Eziologia, diagnosi e trattamento dei danni da erosione dentale

l'erosione dello smalto dentale

 

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L’erosione dentale è un processo consistente nella perdita di sostanza dura del dente in conseguenza all’esposizione, frequente e prolungata, ad agenti acidi. La prevalenza dell’erosione dentale è stata studiata in diverse aree del mondo con risultati molto variabili e, se consideriamo l’Europa, i dati indicano che circa il 30% della popolazione compresa tra i 18 e 35 anni che giunge all’osservazione di un odontoiatra generico presenta almeno un dente colpito da un processo erosivo. L’argomento è quindi rilevante e molto attuale, essendo in aumento le condizioni eziologiche alla base dello sviluppo di tale patologia dentale.
Per questo motivo, un gruppo di esperti attivi nell’European Federation of Conservative Dentistry (Efcd) si è riunito a Berna nell’aprile del 2015 per discutere il tema, integrando le loro conoscenze con le evidenze che provengono dalla letteratura scientifica, arrivando infine a produrre un documento che rappresenta lo stato dell’arte sul tema e che propone le relative indicazioni di trattamento (1).

Le cause dell’erosione
È possibile definire l’erosione dentale come un evento primariamente di natura chimica, con la possibile compartecipazione di stimoli meccanici, ad esempio masticazione o azione dello spazzolino, che stimolano la rimozione dello smalto demineralizzato, e quindi indebolito, dalle superfici dentali.
In particolare gli agenti acidi in grado di portare a demineralizzazione, e quindi dissoluzione, lo smalto dentale sono classificati in agenti intrinseci all’organismo oppure in agenti estrinseci, vale a dire che provengono dall’esterno dell’organismo e che vengono portati a contatto con i tessuti dentali.

L’eziologia intrinseca comprende tutte quelle condizioni che vedono una risalita di succhi gastrici, o anche vapori, verso la cavità orale. Come noto il principale costituente del succo gastrico è rappresentato dall’acido cloridrico, che è in grado di conferire allo stesso un pH di circa 1.0 e di conseguenza un alto potere erosivo nei confronti dei tessuti mineralizzati, tra i quali lo smalto dentale.
Condizioni patologiche che possono favorire fenomeni di erosione dentale di natura intrinseca comprendono le patologie correlate ai disturbi alimentari come la bulimia nervosa e il reflusso gastro-esofageo non trattato. Episodi di rigurgito gastro-esofageo legati a situazioni contingenti di disturbi gastrici piuttosto che alla gravidanza non sono da considerare come responsabili di fenomeni di erosione dentale (anche se occorre seguire delle particolari norme comportamentali dopo ogni singolo evento), in virtù del fatto che per dare origine alla malattia è necessario – come già accennato – un’esposizione frequente, come è appunto quella data da bulimia nervosa e il reflusso gastro-esofageo non trattato.

I processi erosivi che riconoscono un’eziologia intrinseca appaiono spesso molto severi quando giungono all’osservazione dell’odontoiatria e, spesso, sono di non facile gestione sia per quanto riguarda il controllo della progressione del processo, sia in merito alle procedure da mettere in atto per riabilitare il tessuto dentale andato perso.
Domenick T. Zero dell’Eastman Dental Center di Rochester, New York, nel 1996 condusse una significativa revisione della letteratura (2) che considerava tutti gli agenti erosivi di natura estrinseca ponendo, già allora, l’accento sul potenziale erosivo delle bevande carbonate (soft drink) il cui potere erosivo è legato al contenuto di acido ortofosforico, acido citrico e carbonico. Anche la consensus conference dell’Efcd enfatizza il ruolo estrinseco importante delle bevande carbonate nel provocare fenomeni di erosione dentale.

Una discriminante importante della capacità erosiva delle bibite è legato alla frequenza e modalità di assunzione della bevanda carbonata in questione. Una frequente assunzione di tali bevande è un fattore favorente l’erosione dello smalto, così come tenere la bevanda nel cavo orale per lungo tempo oppure, ancora peggio, simulare uno sciacquo orale. Una bassa frequenza di assunzione e un transito veloce attraverso la cavità orale, invece, sono fattori che riducono il potenziale erosivo della bevanda.
Nei pazienti che evidenziano già processi erosivi a carico delle superfici dentali, ma che non intendono rinunciare a un’assunzione media-frequente della bevanda carbonata preferita, è consigliato l’uso di una cannuccia posta sul palato, in maniera tale da evitare il contatto con le superfici dentali e far si che la bevanda transiti direttamente nell’oro-faringe. Importante è consigliare al paziente che la cannuccia deve essere posta sul palato e non tra le labbra poiché, in questo caso, si avrebbe il contatto diretto della bevanda con la superficie vestibolare degli incisivi, sia superiori sia inferiori, con una facile erosione delle aree di contatto.
Anche alcuni farmaci, come i preparati a base di acido acetilsalicilico oppure a base di vitamina C, possono avere, in considerazione della loro acidità, un’azione erosiva sullo smalto, sempre per frequenti assunzioni e lungo tempo di contatto con le superfici, come accade nel caso in cui si sciolgao le compresse in bocca.

Una considerazione importante emersa dalla consensus conference si riferisce al fatto che l’analisi del solo pH dell’agente erosivo estrinseco non è sufficiente per stabilire il reale potenziale erosivo dello stesso, ma quest’ultimo dipende altresì dalla sua composizione chimica, in grado di renderlo più facilmente tamponabile dalla saliva. L’esempio classico è lo yogurt che, pur essendo acido (pH 4.0), ha un basso o persino nullo potenziale erosivo, in quanto il calcio presente è in grado di svolgere un’azione protettiva verso i processi di demineralizzazione dello smalto.

Ci sono poi fattori riferibili al paziente che possono rendere più o meno severa la perdita di sostanza dura del dente, a parità di agente erosivo applicato, con principale riferimento al flusso salivare del paziente. La saliva svolge infatti un ruolo protettivo verso l’erosione dentale in diversi modi, in primo luogo per il suo potere di neutralizzare e tamponare gli acidi estrinseci (quelli intrinseci sono troppo forti per essere tamponati dalla saliva) e inoltre è in grado di formare sulla superficie dentale una pellicola acquisita glicoproteica che la protegge dal contatto diretto con l’agente erosivo.
Per contro, condizioni che riducono il flusso salivare sono un fattore di rischio importante all’erosione dentale e ciò si manifesta nelle malattie delle ghiandole salivari (sindromi autoimmuni, neoplasie) e durante l’assunzione di farmaci in generale e nello specifico degli antidepressivi e antipertensivi, che hanno una spiccata capacità di ridurre il flusso salivare.

 

Aspetto clinico dei settori latero-posteriori di un paziente affetto da bulimia nervosa con frequenti episodi di rigurgito gastrico. Si possono osservare estese zone di erosione dentale intorno a restauri in composito in situ.
Il trattamento è stato indirizzato alla risoluzione della patologia bulimica da parte del paziente attraverso supporto psichiatrico e, in un secondo momento, si è proceduto alla riabilitazione orale mediante restauri indiretti parziali e adesivi ai tessuti dentali rimanenti

 

La diagnosi differenziale
L’aspetto clinico dei processi erosivi è tipico e va distinto da altri fenomeni che portano alla perdita di sostanza dura del dente e che riconoscono un’eziologia non cariosa, come ad esempio i fenomeni di parafunzione masticatoria (bruxismo), che si manifestano con la comparsa di faccette di usura ben delimitate, oppure le lesioni non cariose del terzo cervicale, che si presentano con la tipica forma a cuneo a margini netti e taglienti.
I processi erosivi sulla superficie occlusale si presentano, in uno stadio intermedio, con la presenza di depressioni sul vertice delle cuspidi e che lasciano trasparire la dentina sottostante e, nei casi più avanzati, con un appiattimento completo del tavolato occlusale con la perdita della morfologia delle creste e dei solchi.

L’erosione nei denti frontali si manifesta, in particolar modo nel caso di agente causale intrinseco, con una concavità erosiva che interessa tutta la superficie palatale (in genere sono gli incisivi superiori quelli ad essere maggiormente colpiti da fenomeni di rigurgito o reflusso gastrico), lasciando un piccolo contorno, periferico al dente, di smalto non eroso.
Sulla superficie vestibolare degli incisivi, sia superiori sia inferiori, l’erosione si manifesta con la comparsa di piccole o medie depressioni ove si è assistito alla perdita dello smalto.

A carico delle superfici interessate dai processi di erosione possono manifestarsi, a volte, fenomeni di ipersensibilità dentinale agli stimoli evocativi (freddo, aria e sostanze iperosmotiche quale gli zuccheri), come conseguenza dell’esposizione della dentina al cavo orale.
Da considerare che un consumo importante per erosione della superficie occlusale dei denti posteriori è causa della perdita di dimensione verticale tra l’arcata superiore e quella inferiore, con possibile comparsa di disturbi all’articolazione temporo-mandibolare e conseguenti piani di riabilitazione conservativo-protesico decisamente complessi.

erosione dentaleIl trattamento odontoiatrico
L’ultima parte della consensus conference considera il trattamento dei pazienti che evidenziano all’osservazione odontoiatrica fenomeni di erosione dentale.
Dapprima l’odontoiatra ha un ruolo importante nell’intercettare, mediante la prima visita, segni di erosione dentale e di conseguenza condurre un’anamnesi dettagliata alla ricerca di possibili fattori erosivi causali ai quali il paziente è esposto.
A questa fase segue il consiglio, sempre da parte dell’odontoiatra, di correggere le abitudini che provocano processi erosivi dello smalto e, nello specifico, quello di ridurre la frequenza di assunzione (meglio eliminare del tutto) delle bevande a potenziale erosivo e nel caso questo non fosse proprio possibile (abitudine irrinunciabile del paziente), enfatizzare di ridurre al massimo il tempo di contatto con le superfici dentali. Un altro consiglio può essere quello di scegliere bevande alternative a quelle a potenziale erosivo, optando in particolar modo quelle ricche in calcio, che favorisce i processi di mineralizzazione dello smalto danneggiato dall’erosione.

Il paziente inoltre dovrebbe evitare assolutamente l’igiene orale dopo che lo smalto è stato esposto a un agente erosivo, in quanto lo smalto demineralizzato può essere facilmente rimosso dall’azione meccanica dello spazzolino, facilitando la progressione del fenomeno di danneggiamento.
Nei pazienti con segni di erosione dentale già presente, l’impiego di vernici e collutori a base di fluoro è consigliato per favorire i processi mineralizzazione verso la fluoro-apatite, che è maggiormente acido resistente nel caso di successive esposizioni a fattori erosivi estrinseci. Ancora una volta la formazione eventuale di fluoro-apatite non può fare nulla verso il potenziale erosivo importante degli acidi intrinseci.

Un trattamento diretto alla poltrona odontoiatrica si rende necessario nei casi in cui, per perdita del rivestimento di smalto, occorre trattare un quadro di sensibilità dentinale, generalmente mediante l’impiego di soluzioni adesive sigillanti self-ecthing primer, oppure restaurare con tecniche adesive e resina composita le zone ove si è avuta l’ablazione dello smalto a causa dell’erosione.
La gestione dei fenomeni erosivi severi, generalmente di natura intrinseca, necessitano dapprima una terapia medica per i quadri di reflusso gastro-esofageo e di supporto psichiatrico per i quadri di bulimia nervosa, ai quali può seguire l’intervento dell’odontoiatra con piani di cura che spesso in questi casi sono rappresentati da riabilitazioni parziali o totali.

Stefano Daniele
Odontoiatra

1. Carvalho TS, Colon P, Ganss C, Huysmans MC, Lussi A, Schlueter N, Schmalz G, Shellis PR, Björg Tveit A, Wiegand A. Consensus Report of the European Federation of Conservative Dentistry: Erosive tooth wear diagnosis and management. Swiss Dent J. 2016;126(4):342-6.
2. Zero DT. Etiology of dental erosion–extrinsic factors. Eur J Oral Sci. 1996 Apr;104:162-77.

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