DISFUNZIONE ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE :CEFALEE E PROBLEMI POSTURALI

Nel corso degli ultimi 10 anni, i medici hanno notevolmente accresciuto il loro interesse per la complessa relazione tra i denti, le articolazioni ed i muscoli del sistema Stomatognatico che possano avere un ruolo fondamentale anche in sintomatologie in zone non di competenza odontoiatrica. L'esperienza clinica e scientifica ha dimostrato che questi fattori dinamici rivestono un ruolo di controllo non solo sui problemi odontoiatrici influenzando problematiche a distanza. Ricorrenti mal di testa (cefalee muscolo tensive), dolori alla cervicale e alla colonna vertebrale, sono spesso correlabili a problemi di origine odontoiatrica, qualche volta non evidenti neanche all'odontoiatra stesso. La valutazione BTS TMJOINTriesce ad effettuare uno screening di pazienti le cui problematiche sono trattabili dal dentista (anche cefalee, dolori articolari, disturbi posturali).

Migliora la diagnosi e la correzione delle interferenze occlusali integrando alla tradizionale valutazione meccanica e morfologica l’analisi sincromiografica della stabilità neuromuscolare.



Tramite l’analisi statica e dinamica dell’attività dei muscoli masticatori, BTS TMJOINT fornisce indicazioni preziose per pianificare gli interventi odontoiatrici e per valutarne l’efficacia.
Con BTS TMJOINT la stabilità del sistema neuromuscolare diventa un ulteriore, importante fattore di riferimento per migliorare le protesi e gli interventi riabilitativi. BTS TMJOINT utilizza l’analisi sincromiografica per eseguire una valutazione funzionale dell’occlusione dentale tramite indici validati e pubblicati in letteratura scientifica.

 

DISORDINI CRANIO CERVICO MANDIBOLARI

Per disordine cranio-cervico-mandibolari (DCCM) s'intende una serie di affezioni
dell'apparato stomato-gnatico ad eziologia plurifattoriale, caratterizzate da uno squilibrio neuromuscolare che interessa in maniera particolare i muscoli masticatori e i muscoli del collo, ma che coinvolge spesso anche i muscoli dell’intero rachide vertebrale, configurandosi un’alterazione di tutto l’assetto corporeo.


Le cause dei DCCM possono essere diverse. Un cattivo combaciamento dei denti, è spesso causa di malposizioni dei condili mandibolari. Tuttavia la malocclusione non è l’unica causa da considerare. Ci sono altri fattori extrastomatognatici che, inducendo un’alterazione del tono dei muscoli cervicali, hanno ripercussioni biomeccaniche sfavorevoli a carico dell’ATM (articolazione temporo madibolare). Frequentemente i traumi distrattivi del rachide cervicale (sindrome da colpo di frusta), rappresentano eventi scatenanti un DCCM. Anche i disturbi della visione devono essere attentamente valutati, in quanto un’alterazione funzionale dei muscoli oculomotori è spesso concomitante con una distonia della muscolatura masticatoria e dei muscoli nucali. Alterazioni dell’appoggio podalico determinano adattamenti funzionali della colonna vertebrale e quindi anche del tratto cervicale. Ciò determina la necessità di indagare varie sfere: stomatognatica, oculare, ortopedica, potendosi trovare alterazioni in tutti i distretti con significato adattativo globale.



Prima che la patologia si manifesti deve essere superata una determinata soglia di tolleranza individuale. Vi è, infatti, una prima fase di adattamento neuromuscolare che consente di sopportare, entro certi limiti, condizioni o stimoli anormali, garantendo una funzione articolare e muscolare nei limiti della norma. A questo punto, se su un’ATM che lavora in condizioni di compenso agiscono fattori scatenanti si ha la disfunzione articolare. I fattori scatenanti sono rappresentati da traumi fisici e psichici o modificazioni dell’occlusione. 
Il quadro clinico dei DCCM è caratterizzato principalmente dal dolore a localizzazione cranio-facciale, prevalente  in zona preauricolare, frequentemente associato a segni e sintomi oto-vestibolari, quali: acufeni, senso di orecchio pieno e vertigini. Il dolore dei DCCM raramente è ben localizzato, molto spesso s'irradia in zona mandibolare, frontale, nucale, cervicale e brachiale. Tra i segni generali domina un’astenia presente già al risveglio, difficoltà ad addormentarsi con serramento notturno o digrignamento. Questo quadro clinico è del tutto aspecifico, tuttavia, un importante sintomo che caratterizza i DCCM è il dolore nella regione dell'ATM spontaneo o alla palpazione che si può irradiare alle tempie, alle orecchie, alle fauci, alle guance e alla lingua. Il dolore locale prende origine da una infiammazione dei tessuti articolari. Il dolore irradiato origina da uno spasmo muscolare.


Che rapporto hanno con la postura corporea?
Seguendo le più attuali conoscenze medico-scientifiche sull’argomento, nel nostro Centro i DCCM vengono inquadrati nell'ambito delle alterazioni posturali, essendo la postura mandibolare strettamente collegata a quella corporea. Il disallineamento delle spalle e del bacino, le rotazioni corporee, la leggera lateroflessione della testa e tutto ciò che si nota nello squilibrio posturale che accompagna i DCCM, sono il riflesso di un cambiamento permanente del tono di base di certi gruppi muscolari o di tutti i muscoli del corpo che ha conseguenze biomeccaniche negative a livello di tutte le articolazioni, in quanto l’alterata funzione muscolare comporta un’alterata dinamica articolare. Ciò si verifica in maniera peculiare a carico dell’ATM, essendo questa un’articolazione bilaterale, in cui la destra e la sinistra sono connesse da un osso singolo che è la mandibola. La disfunzione della muscolatura del collo e dei muscoli masticatori determina un’alterazione della dinamica dell’articolazione temporo-mandibolare, in relazione al fatto che sul bordo anteriore del disco articolare si inserisce il muscolo pterigoideo esterno. Se vi è disfunzione dei muscoli masticatori, una contrazione unilaterale dello pterigoideo esterno determina una dislocazione del disco articolare e quindi una modificazione dei suoi rapporti con il condilo. L’alterata dinamica articolare nel tempo induce modificazioni morfologiche e degenerative dei capi articolari.


Come si fa la diagnosi? 
La nostra esperienza ci ha portato a sottolineare l’importanza di un percorso diagnostico completo, riproducibile e facilmente monitorabile che non deve trascurare nessun dato clinico. Solo da una impostazione diagnostica corretta deriva una terapia efficace e duratura. L’attività diagnostica viene svolta seguendo precisi protocolli e avvalendoci delle più moderne attrezzature allo scopo di inquadrare tali patologie nella maniera più completa possibile. L’indagine clinica è supportata ed integrata con i dati derivanti dai seguenti esami strumentali:

  • Kinesiografia mandibolare, che è la registrazione nei tre piani dello spazio dei movimenti mandibolari e valuta la dinamica mandibolare.

  • Baropodometria, che è la registrazione dei carichi pressori sul poligono di sostegno e valuta l’appoggio podalico.

  • Stabilometria, che è la registrazione delle oscillazioni compiute dal centro di pressione corporeo e valuta la funzione dei principali recettori posturali.

  • Elettromiografia di superficie che analizza la funzionalità e l’equilibrio dei principali muscoli masticatori.

L’integrazione dei dati raccolti attraverso l’indagine clinico-anamnestica con i parametri estrapolati dalle indagini strumentali consente di inquadrare il paziente nella maniera più completa possibile, evidenziando il tipo di alterazione funzionale delle articolazioni temporo-mandibolari, la gravità e le molteplici cause dello squilibrio neuro-mio-posturale caratteristico dei DCCM.


Qual'è la terapia? 
La complessità diagnostica dei DCCM, derivante dall’eziopatogenesi multifattoriale comporta la necessità di una collaborazione multispecialistica. Per la cura dei DCCM si prospettano piani di trattamento individualizzati, seguendo precisi protocolli terapeutici, basati sulla integrazione di trattamenti mirati, forniti da varie figure professionali che lavorano nel nostro Centro in maniera coordinata. La riabilitazione combinata globale del paziente con DCCM prevede innanzitutto un accurato studio e una terapia gnatologica che consistono nella rieducazione funzionale della cinetica mandibolare e nel posizionamento di una placca di svincolo occlusale. Il paziente viene opportunamente istruito e motivato a correggere eventuali atteggiamenti posturali errati della mandibola, attraverso un allenamento muscolare e un apprendimento della fisiologica cinetica mandibolare. Ciò porta ad un miglioramento funzionale attraverso un riequilibrio muscolare e quindi una maggiore stabilità articolare. Si provvede inoltre al posizionamento di una placca di svincolo occlusale che è un piccolo apparecchio mobile in resina trasparente, che ha il duplice scopo di rilassare la muscolatura masticatoria e di rendere evidenti eventuali contatti dentali anomali. Contemporaneamente si effettua il recupero del fisiologico assetto corporeo attraverso una terapia manipolativa con intervento diretto sul sistema propriocettivo neuro-muscolare. Il riequilibrio della funzionalità dell’apparato muscolo-scheletrico viene successivamente consolidato attraverso la ginnastica posturale che consente la presa di coscienza da parte del paziente del nuovo assetto corporeo e suo il controllo attivo, attraverso esercizi mirati. Possono inoltre essere necessari altri tipi di terapia in base all’espressività della patologia nel singolo caso:

  • Riabilitazione logopedica.

  • Riabilitazione ortottica.

  • Terapia podalica.

  • Terapia neuromioriabilitativa.

La terapia viene costantemente controllata attraverso gli strumenti computerizzati a disposizione allo scopo di monitorare nella maniera più precisa l’efficacia e la validità dei trattamenti effettuati.

 

 

I dati forniti dall'elettromiografo rappresentano il tassello mancante che consente al medico di completare il puzzle occlusale. In questo modo, con l'ottenimento dì informazioni addizionali diventa più chiaro l'intero quadro delle necessità del paziente e la diagnosi del medico ed il relativo trattamento possono essere eseguiti con maggiore sicurezza. Per una diagnosi ed una terapia ottimali, il medico deve essere in grado di misurare i fenomeni fisiologici che indicano lo stato della funzione occlusale ed il suo effetto su muscoli ed articolazioni non solo del sistema Stomatognatico, ma anche a carico della colonna vertebrale. Una occlusione erroneamente posizionata causerà una ipertonicità o ipotonicità dei muscoli masticatori e danni all'articolazione temporomandibolare. 

L'elettromiografia fornisce la corretta valutazione di questi fattori occlusali per dare al medico dati scientifici e obiettivi sui quali basare le diagnosi ed i programmi di trattamenti e monitorare nonché documentare i risultati ottenuti.

 

Con l'utilizzo di elettrodi di superficie bipolare, i dati Elettromiografíci possono essere rilevati su otto muscoli contemporaneamente ed in tempo reale. Il programma consente la rilevazione dei dati sia a riposo che in funzione. I dati rilevati su otto muscoli possono essere visualizzati simultaneamente dando al medico una precisa indicazione per elaborare la diagnosi e la terapia.
L'esame dura complessivamente mezz'ora e non provoca alcun fastidio al paziente.

 

Come funziona
Al paziente vengono applicate quattro sonde sui muscoli temporali e massetteri che registrano l’attività muscolare durante due prove di serramento della durata di 5 secondi, con e senza rulli salivari.
I risultati vengono visualizzati immediatamente attraverso una chiara rappresentazione grafica, di facile comprensione sia per il medico sia per il paziente.
Il medico ha la possibilità di intervenire senza dover togliere le sonde dal viso del paziente, potendo così eseguire un’ulteriore valutazione post-trattamento. Questo procedimento può essere ripetuto numerose volte nell’ambito della stessa seduta di lavoro, mostrando l’oggettiva efficacia del trattamento cui il paziente è sottoposto.

Applicazioni

Riabilitazione orale: Scelta del trattamento, valutazione dei provvisori e dei definitivi
TMJ: Pre e post-splint, disordini craniocervico mandibolari da malocclusione
Ortodonzia: Pre e post-trattamento
Documentazione e ricerca: Validazione trattamenti, ricerca biomeccanica
Accertamenti medico-legali: Perizie, difesa in caso di contenzioso

Protocolli
POC 4

Mediante un veloce test del serramento, della durata di 5 secondi in cui viene acquisita l’attività dei muscoli masseteri e temporali anteriori, destri e sinistri, fornisce, come risultato immediato, un coefficiente percentuale di sovrapposizione POC (indice della distribuzione simmetrica dell’attività muscolare, determinato dall’occlusione) e un coefficiente di coppia TORS (per valutare la possibile presenza di un toque mandibolare), che permettono di stabilire quale sia il ruolo dell’occlusione sull’equilibrio muscolare.
Un altro indice chiamato IMPACT consente di valutare il lavoro muscolare, fornendo informazioni sulla dimensione verticale occlusale.

POC 6
Rispetto al protocollo precedente, aggiunge 2 sonde di acquisizione per il calcolo degli indici relativi ai muscoli sternocleidomastoidei, destro e sinistro. Vengono valutati gli effetti del contatto dei denti sui muscoli del collo.

MASTICAZIONE
Analizza la coordinazione neuromuscolare durante l’atto masticatorio. Vengono calcolati la frequenza masticatoria, la figura di Lissajous e l’indice di simmetria muscolare.

DATI BIBLIOGRAFICI E REFERENZE:

  • TUFTS University School of Dental Medicine, Boston, MA (USA)
    La TUFTS University School di Medicina Dentale è una delle scuole di odontoiatria americane più prestigiose ed è il primo centro ad utilizzare BTS TMJOINT. Ringraziamo il Dr. Hiroshi Hirayama che in occasione della presentazione del sistema ha organizzato un seminario tecnico-pratico sull'uso di BTS TMJOINT, con lo scopo di fornire un primo livello di istruzione agli studenti presenti
     

  •  

    Pubblicazioni



    10 anni di attività scientifica hanno dimostrato come sia fondamentale passare dalla ricerca della stabilità meccanica alla ricerca della stabilità neuromuscolare

    Ferrario VF, Sforza C, D’Addona A, Miani A Jr.
    Reproducibility of Electromyographic measures: a statistical analysis.
    J Oral Rehabil. 1991 Nov;18(6):513-21.
    PubMed PMID: 1845607.

    Ferrario VF, Sforza C, Miani A Jr, D’Addona A, Barbini E.
    Electromyographic activity of human masticatory muscles in normal young people. Statistical evaluation of reference values for clinical applications.
    J Oral Rehabil. 1993

    Ferrario VF, Sforza C.
    Biomechanical model of the human mandible in unilateral clench: distribution of temporomandibular joint reaction forces between working and balancing sides.
    J Prosthet Dent. 1994 Aug;72(2):169-76. PubMed PMID: 7932264.

    Ferrario VF, Sforza C.
    Coordinated electromyographic activity of the human masseter and temporalis anterior muscles during mastication.
    Eur J Oral Sci. 1996 Oct-Dec;104(5-6):511-7. PubMed PMID: 9021318.

    Ferrario VF, Sforza C, Serrao G.
    The influence of crossbite on the coordinated electromyographic activity of human masticatory muscles during mastication.
    J Oral Rehabil. 1999 Jul;26(7):575-81. PubMed PMID: 10445477.

    Ferrario VF, Sforza C, Serrao G, Colombo A, Schmitz JH.
    The effects of a single intercuspal interference on electromyographic characteristics of human masticatory muscles during maximal voluntary teeth clenching.
    Cranio. 1999 Jul;17(3):184-8. PMID: 10650405.

    Ferrario VF, Sforza C, Colombo A, Ciusa V.
    An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects.
    J Oral Rehabil. 2000 Jan;27(1):33-40. PubMed PMID: 10632841.

    Ferrario VF, Sforza C, Serrao G, Fragnito N, Grassi G.
    The influence of different jaw positions on the endurance and electromyographic pattern of the biceps brachii muscle in young adults with different occlusal characteristics.
    J Oral Rehabil. 2001 Aug;28(8):732-9. PubMed PMID: 11556954.

    Ferrario VF, Marciandi PV, Tartaglia GM, Dellavia C, Sforza C.
    Neuromuscular evaluation of post-orthodontic stability: an experimental protocol.
    Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2002;17(4):307-13. PMID:12596694.

    Ferrario VF, Serrao G, Dellavia C, Caruso E, Sforza C.
    Relationship between the number of occlusal contacts and masticatory muscle activity in healthy young adults.
    Cranio. 2002 Apr;20(2):91-8. PubMed PMID: 12002835.

    Ferrario VF, Sforza C, Tartaglia GM, Dellavia C.
    Immediate effect of a stabilization splint on masticatory muscle activity in temporomandibular disorder patients.
    J Oral Rehabil. 2002 Sep;29(9):810-5. PubMed PMID: 12366533.

    Ferrario VF, Sforza C, Dellavia C, Tartaglia GM.
    Evidence of an influence of asymmetrical occlusal interferences on the activity of the sternocleidomastoid muscle.
    J Oral Rehabil. 2003 Jan;30(1):34-40. PubMed PMID: 12485381.

    Ferrario VF, Tartaglia GM, Maglione M, Simion M, Sforza C.
    Neuromuscular coordination of masticatory muscles in subjects with two types of implant-supported prostheses.
    Clin Oral Implants Res. 2004 Apr;15(2):219-25. PubMed PMID:15008934.

    Ferrario VF, Sforza C, Zanotti G, Tartaglia GM.
    Maximal bite forces in healthy young adults as predicted by surface electromyography.
    J Dent. 2004 Aug;32(6):451-7. PubMed PMID: 15240063.

    Ferrario VF, Tartaglia GM, Galletta A, Grassi GP, Sforza C.
    The influence of occlusion on jaw and neck muscle activity: a surface EMG study in healthy young adults.
    J Oral Rehabil. 2006 May;33(5):341-8. PubMed PMID: 16629892.

    Ferrario VF, Tartaglia GM, Luraghi FE, Sforza C.
    The use of surface electromyography as a tool in differentiating temporomandibular disorders from neck disorders.
    Man Ther. 2007 Nov;12(4):372-9. Epub 2006 Sep 14. PubMed PMID:16973402.

    Sforza C, Zanotti G, Mantovani E, Ferrario VF.
    Fatigue in the masseter and temporalis muscles at constant load.
    Cranio. 2007 Jan;25(1):30-6. PubMed PMID: 17304915.

    Dellavia C, Romeo E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Sforza C, Ferrario VF.
    Electromyographic evaluation of implant-supported prostheses in hemimandibulectomy-reconstructed patients.
    Clin Oral Implants Res. 2007 Jun;18(3):388-95. Epub 2007 Feb 13. PMID: 17298492.

    Ries LG, Alves MC, Bérzin F.
    Asymmetric activation of temporalis, masseter, and sternocleidomastoid muscles in temporomandibular disorder patients.
    Cranio. 2008 Jan;26(1):59-64. PMID: 18290526.

    Tartaglia GM, Moreira Rodrigues da Silva MA, Bottini S, Sforza C, Ferrario VF.
    Masticatory muscle activity during maximum voluntary clench in different research diagnostic criteria for temporomandibular disorders.
    (RDC/TMD) groups.Man Ther. 2008 Oct;13(5):434-40. Epub 2007 Jul 20. PubMed PMID:17643338.

    Tartaglia GM, Testori T, Pallavera A, Marelli B, Sforza C.
    Electromyographic analysis of masticatory and neck muscles in subjects with natural dentition, teeth-supported and implant-supported prostheses.
    Clin Oral Implants Res. 2008 Oct;19(10):1081-8. PubMed PMID:18828826.

    Ferrario VF, Sforza C, Tartaglia GM.
    Commentary to Suvinen and Kemppainen
    (JOR 2007;34:631-44).
    J Oral Rehabil. 2009 Jan;36(1):9-10. PubMed PMID: 19207367.

    De Felício CM, Sidequersky FV, Tartaglia GM, Sforza C.
    Electromyographic standardized indices in healthy Brazilian young adults and data reproducibility.
    J Oral Rehabil. 2009 Aug;36(8):577-83. Epub 2009 Jun 22. PubMed PMID: 19548958.

    E. Di Palma, M. Leopardi, S. Alonzi, M. Lucci, V. Parziale C. Chimenti
    Effetti immediati di uno splint di stabilizzazione sull’attività dei muscoli masticatori in pazienti disfunzionali. Immediate effects of an occlusal splint of stabilization on the masticatory muscles activity in disfunctional patients.
    Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 2-2009.

    Sforza C, Montagna S, Rosati R, DE Menezes M.
    Immediate effect of an elastomeric oral appliance on the neuromuscular coordination of masticatory muscles: a pilot study in healthy subjects.
    J Oral Rehabil. 2010 Nov;37(11):840-7. doi: 10.1111/j.1365-2842.2010.02114.x. PubMed PMID: 20529177.

    Botelho AL, Silva BC, Gentil FH, Sforza C, da Silva MA.
    Immediate effect of the resilient splint evaluated using surface electromyography in patients with TMD.
    Cranio. 2010 Oct; 28(4):266-73. PubMed PMID: 21032981.

    Rodrigues-Bigaton D, Berni KC, Almeida AF, Silva MT.
    Activity and asymmetry index of masticatory muscles in women with and without dysfunction temporomandibular.
    Electromyogr Clin Neurophysiol. 2010 Nov-Dec;50(7-8):333-8. PMID: 21284371.

    28. Krechina EK, Lisovskaia VT, Pogabalo IV.
    Electromyographic evaluation of functional status of temporal muscles and mastication muscles in patients with close position of frontal teeth in cases of different occlusion. [Article in Russian]
    Stomatologiia (Mosk). 2010;89(3):69-71. PMID: 20559240.

    Botelho AL, Gentil FH, Sforza C, da Silva MA.
    Standardization of the electromyographic signal through the maximum isometric voluntary contraction.
    Cranio. 2011 Jan; 29(1):23-31. PubMed PMID: 21370766.

    Tartaglia GM, Lodetti G, Paiva G, De Felicio CM, Sforza C.
    Surface electromyographic assessment of patients with long lasting temporomandibular joint disorder pain.
    J Electromyogr Kinesiol. 2011 Aug;21(4):659-64. Epub 2011 Apr 3.

    PubMed PMID: 21463956.

    Sforza C, Rosati R, De Menezes M, Musto F, Toma M.
    EMG analysis of trapezius and masticatory muscles: experimental protocol and data reproducibility.
    J Oral Rehabil. 2011 Sep;38(9):648-54. doi: 10.1111/j.1365-2842.2011.02208.x. Epub 2011 Feb 18. PMID: 21332571.

    De Felício CM, Ferreira CL, Medeiros AP, Rodrigues Da Silva MA,Tartaglia GM, Sforza C.
    Electromyographic indices, orofacial myofunctional status and temporomandibular disorders severity: A correlation study.
    J Electromyogr Kinesiol. 2012 Apr;22(2):266-72. Epub 2011 Dec 27.
    PubMed PMID: 22206640.

}